| Considerar la enuresis nocturna |
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01/05/09 Fuente: Siete Días Médicos Este descenso de frecuencia traduce una resolución espontánea del problema. Pero, ¿cómo viven el niño y el adolescente esta situación? Nuestra forma de vida actual propicia que, desde edades muy tempranas, niños y adolescentes se vean en la necesidad de pernoctar fuera de casa. La baja autoestima que manifiestan los niños enuréticos debe motivarnos para abordar la situación, que suele mejorar con tratamiento. ¿A partir de qué edad podemos hablar de enuresis nocturna? Se acepta la edad de 5 años como límite a partir del cual no es razonable que aún se escape la orina durante la noche. Existen múltiples definiciones y clasificaciones de la enuresis nocturna, pero la que más se acerca a nuestra realidad clínica es la propuesta por la Asociación Americana de Psiquiatría, que la define como "la emisión repetida de orina en la cama, con una frecuencia de dos episodios semanales, durante por lo menos 3 meses consecutivos, en niños de al menos 5 años de edad, y no debida al efecto directo de una sustancia, ni a una enfermedad médica". Se entiende por enuresis primaria aquella que se da en el niño que nunca ha conseguido mantener seca la cama al menos seis meses, y se habla de enuresis secundaria cuando el escape de orina durante el sueño aparece en un niño que había logrado permanecer seco un periodo igual o superior a seis meses. La enuresis primaria monosintomática (ENPM) es una situación en la que no existen síntomas diurnos que sugieran patología neurológica o urológica de base. Es la forma más frecuente (85% de los casos) y la que suele afrontar el profesional de atención primaria, que debe hacer una búsqueda activa de casos preguntando sistemáticamente por esta situación en cada visita o control de niños a cinco años o más. Una anamnesis correcta permite identificar los casos verdaderamente monosintomáticos. Se debe averiguar si existen antecedentes familiares (algo muy frecuente en la ENPM). La historia clínica debe orientarse a la micción, tanto nocturna como diurna. Se preguntará por las características del chorro miccional, volumen, urgencia y frecuencia, considerando que cuatro-siete micciones por día es lo normal. Se preguntará no sólo si existe incontinencia diurna sino si la ropa interior está seca habitualmente, para descartar cualquier tipo de escape. Conocer el tiempo de evolución, intentos terapéuticos previos y actitud de los padres y del niño frente a esta circunstancia es también fundamental. La elaboración de un diario miccional de unos 3 días, en el que se registren las horas de micción, escapes de orina y urgencia para orinar, tiene un gran valor, pues aumenta la precisión diagnóstica. Se debe determinar asimismo el volumen miccional máximo diurno (mayor volumen de orina evacuando durante una única micción del día que no sea la primera de la mañana), que podemos interpretar según la fórmula de Koff: volumen en ml = ( edad en años + 2) x 30. Se debe descartar cualquier enfermedad urológica o neurológica que interfiera en la micción, como la micción disfuncional, el síndrome de la vejiga hiperactiva y la incontinencia diurna. El examen físico irá dirigido a descartar patologías neurológicas y urológicas que identificarían casos distintos de la ENPM. Si con estas determinaciones hemos llegado al diagnóstico de ENPM, no se recomiendan las pruebas sistemáticas de cribado para descartar la infección urinaria, diabetes mellitus o diabetes insípida. El plan terapéutico incluye siempre el tratamiento conductual simple, basado en la terapia motivacional con calendario. Se pueden asociar medidas como sistemas de alarma, que son una buena opción terapéutica si se cuenta con una familia motivada y colaboradora (si se sospecha algún trastorno psiquiátrico no está indicada). Desmopresina es un fármaco eficaz por vía oral o nasal. Se debe comenzar con la dosis mínima más eficaz (0,20 mg para la vía oral en el momento de acostarse y 10-40 mg para la nasal 30 minutos antes de acostarse.) Para prevenir la intoxicación acuosa, se limitará la toma acuosa a un vaso (240 ml) 1 hora antes y hasta 8 horas después de la desmopresina. La retirada del fármaco se planteará al mes de conseguir el éxito inicial, que se define por 14 días secos, pero dado que si se hace bruscamente la recaída es lo habitual, se aconseja hacerlo de forma estructurada con dosis completas (4 días/semana durante 2 semanas, 3 días/semana durante 2 semana, 2días/semana otras 3, 1 día/semana 1 semana). Nuria García Sánchez |